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（複数選択可）		 筋骨質　肥満体 水太り　中肉やせ型　　 身長cm　体重kg
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（複数選択可）		 丈夫　普通 虚弱　冷え性アレルギー体質 汗かきのぼせ症
寒がり暑がり
性質（必須）
（複数選択可）		 怒り易い　驚き易い 気長・楽天的　涙もろい神経質 イライラ不安感
倦怠ヒステリー 気がめいるふさぎ込む ゆううつ感ためいき あくび
痴呆精神異常特になし
全身（必須）
（複数選択可）		 さむけ　発熱 微熱が続く　悪寒と熱寒交互にくる倦怠感ある 貧血黄疸
風邪かかり易いねあせ ひきつけテンカン 半身不随むくみ へこんで戻らない
からだが重い血圧（ 高い最低が高い 低い安定しない） 血圧〜
睡眠
（複数選択可）		 不眠　入眠困難 眠りが浅い　早く目がさめるアレルギー体質 よく夢を見る昼でも眠くなる
顔（必須）
（複数選択可）		 赤黒い　赤い 頬赤　青黒い黄色い くすんだ黄色アれる
つやがあるつやがない 顔のむくみしみ そばかすにきび
皮膚（必須）
（複数選択可）		 炎症　ザラザラ 分泌物（　あるない） かゆみ湿疹
粉をふく蕁麻疹特になし
頭（必須）
（複数選択可）		 痛い（　前 後側頂　） 重いめまい（ 回転性ふわふわ感 立ちくらみ）頭汗 ふけ脱毛（ 円形脱毛）脂漏性湿疹 締め付けられた帽子をかぶったような感じ特になし
目（必須）
（複数選択可）		 充血　赤い 頻赤　青黒い黄色い くすんだ黄色アれる
つやがあるつやがない 顔のむくみしみ そばかすにきび特になし
耳
（複数選択可）		 耳なり（　高い音 低い音）　耳だれ難聴 耳内にできたもの（外耳炎）中耳炎耳下腺炎
鼻（必須）
（複数選択可）		 鼻づまり（　鼻水 鼻水（　うすい粘っこい 白い黄緑色　）くしゃみ 鼻たけにおいがわからない 鼻が赤い鼻炎蓄膿症 鼻血いびき特になし
口舌（必須）
（複数選択可）		 口渇かない口渇（冷たいのを好む 温かいものを好む　どちらでもいい）粘っこい 口（苦いすっぱい しょっぱい）口が粘っこい 口が乾く口中に唾液があふれる食物の味がしない 口臭唇（ 赤黒 あれる薄い）舌（ 乾く湿） 舌質（淡い 赤赤紫 赤黒）口内炎舌苔（ 白黄 黒）舌先赤い 舌痛舌のしびれ舌のふるえ 舌やわらかくはれぼったい
歯のど（必須）
（複数選択可）		歯痛歯がゆらぐ 歯ぐきがはれて痛い　歯ぐき出血声がれ のどのつかえ特になし
咳痰（必須）
（複数選択可）		咳（軽い ひどい　空咳ゼーゼー ヒューヒュー）日中多い夜間多い 喘息　痰のからんだ咳咳とともに痰が多い 痰（うすい粘る 多い　少ない血痰 切れにくい白い黄色い） 呼吸困難　咳をすると小便がもれる特になし
首肩背（必須）
（複数選択可）		 首すじ（　後 横　）肩こり（右 左）肩痛（ 右左） 背中こる（右 左）背中冷える背中熱い特になし
胸脇（必須）
（複数選択可）		 胸や脇の圧迫感（　右 左）　胸脇痛（右 左）胸痛　胸苦しい 乳房（張る 痛む）動悸（心気亢進）心痛 不整脈息切れ みぞおちがつかえる特になし
胃（必須）
（複数選択可）		 食欲普通食欲不振　つかえる 重苦しい　胃痛む（食後 空腹時）胸やけ　げっぷ 吐き気嘔吐 張るチャブチャブ胃酸を吐く 消化不良しゃっくり 脂っこいものを嫌う嘔吐
腹（必須）
（複数選択可）		 腹痛（　全 下　下横）腹鳴り すじばる張る（　硬 軟）腹水 冷える動悸（臍のまわり 臍の下）特になし
手足腰（必須）
（複数選択可）		 だるい（　手 足　腰）痛い（ 手足　腰 膝足の裏 かかと）つっぱり冷える（ 手足 腰）ほてる（ 手足の裏）　膝の関節に水がたまる 下肢軟弱むくみ（ へこんでもどらない）手足） 歩行困難膝が熱をもって痛い しもやけ特になし
大便（必須）
（複数選択可）		 日回 便秘　出がたい血便 軟便　やわらかくて形をなさない 下痢朝早くの下痢 熱っぽい下痢しぶり腹で下痢便血 ガスが出る
小便（必須）
（複数選択可）		 日中回　就寝後回 色（　うすい濃い） 量（多い　少ない） 近い遠い 出ないすっきり出ない（残尿感排尿痛 血尿失禁夜間頻尿 糖尿蛋白尿
生殖（必須）
（複数選択可）		 精力減退勃起しない 勃起し易い　性欲亢進早漏 陰茎の痛みこう丸の腫れ　遺精 外陰部の腫れ外陰部のかゆみ特になし
肛門（必須）
（複数選択可）		 痔（きれ痔）内痔核 痛み　腫れて痛いかゆみ 出血脱肛　痔漏特になし
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